Aanmelden of wijzigen    Smoelenboek Buurtschap De Berk

Neem onderstaande gegevens over in een email, vul ze in en mail deze naar: dabstertje@hotmail.com

                                   [     ]  Aanmelding                    [     ]  Wijziging

Voornaam                   :

Achternaam                 :

Bijnaam                       :

Functie                        :  

Emailadres                   :

Geboortedatum            :

Mooiste wagen            :

Motto                          :

Foto plaatsen               :  Ja   /  Nee      Gaarne foto meezenden.

                                   :  [    ]  Ja, er mag een algemene foto gebruikt worden.

                                   :  [    ]  Nee, geen algemene foto gebruiken

Indien je niet wilt dat bepaalde gegevens op Internet in het smoelenboek zichtbaar worden, deze ook niet invullen!!!

U kunt dit formulier en foto mailen of uitprinten en afgeven bij:

Debby van Bergen                   dabstertje@hotmail.com

Cliff Damen                             damencliff@home.nl

Andre Hereijgers                     hereijgers@hetnet.nl